国际麻醉学与复苏杂志:针刺在现代麻醉应用

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简介针灸的基本原理1

针灸学以经络学说为基础,强调人体是以经络为联系,以脏腑为中心的有机整体;这一思想是中医天人相应观念在阐释人体生命现象中的具体体现,它为生理学研究提供了惟有中国人才能深刻理解的思维模式。用这一思维模式指导生理学研究已得到许多生理学家的重视,认为生理学是微观与宏观的统一体,应当在整体的高度上认识与理解生命的协调机理及其微观复杂多变的功能。针灸正是在这种微观与宏观相统一的思维模式下发展起来的,针灸的刺激方式也正好为这种整体性研究提供了比较恰当的研究手段。

经络腧穴和针灸效应是生命活动现象,在中医学理论中,经络是机体在生理和病理情况下脏腑组织相互联系沟通的途径,是构建中医学整体观念的支柱条件之一。用现代科学的语言来表达,经络是人体各组织器官之间相互联系需要通过的作用途径。这种途径保证了构成生命活动的相关组织器官的协调与统一,且可根据机体状态的不同而有所差异。因此,可以认为,“经络”是描述各种生命活动联系途径集合的语言,是生命活动现象的一种概念或

模式;而“腧穴”是产生一定生物反应的特定刺激部位,刺激特定部位产生的生物反应则是生命现象的一种表现形式。通过对百余种病证和部分正常人体的临床观察和实验验证,在肯定效应的基础上总结出了针灸作用的3个主要方面,即镇痛作用、免疫调节作用和对脏腑器官功能的调整作用…。针灸效应的发挥包括神经、体液等途径,具有整体性和双向性的特点。针灸效应产生的机制包括:①“刺之要,气至而有效”,得气是针灸刺激引起的感觉,并与临床疗效密切相关,有研究表明下丘脑是调节得气的一个重要部位,采用针灸的感觉量表可以预测酸衍生的NO合成所调节。

总之,针灸可使机体对其刺激进行反应,并在一定程度上对疾病有防治作用,针刺辅助麻醉(acupuncture -assisted  anesthesia,AAA)就是针灸效应在临床中成功应用的范例之一。

现代麻醉的特点2麻醉是用药物或其他方法,使患者整个机体或机体的一部分暂时失去感觉,以达到手术无痛的目的。“理想麻醉”的内涵包括:

①手术全程无痛,无恐惧和情绪紧张,全麻过程无意识、无知晓、无术后回忆;

②术中对伤害反应抑制适度,机体的循环功能、组织灌注、细胞代谢和内分泌水平保持稳定,肌肉松弛良好;

③术后苏醒及时平稳,气管导管拔除平顺,无酸中毒、浑身酸痛、恶心呕吐、瘙痒、便秘、尿潴留等副作用;

④麻醉全程患者满意、外科医生满意、社会满意及麻醉医生自己满意。

尽管临床麻醉在安全性、有效性和舒适性等方面都取得了突破性进展,但是目前与“理想麻醉”之间仍有相当的距离,仍存在至今未能有效防范和解决的问题,如全麻术中知晓、麻醉相关并发症及术后伤口疼痛、皮肤瘙痒、恶心呕吐和尿潴留等。

针刺在现代麻醉的应用3由于目前临床麻醉与“理想麻醉”之间还有很大的差距,还存在着许多亟待解决的麻醉并发症等问题,所以在上述难题的解决当中找到针刺自身的着力点和优势是针刺在现代麻醉中应用的关键所在。

3.1  针刺在现代麻醉应用的发展特点

针刺麻醉(acupuncture anesthesia,AA)是一种以针刺调动人体自身抗痛为特征的麻醉技术,自上世纪50年代开始应用于临床以来,几乎各种类型的手术均采用过AA。但是,由于AA本身存在镇痛不全、肌松不良和内脏牵拉反应抑制不足等问题,AA逐渐从高峰走向了低谷。进入21世纪,AA逐渐发展为采用针药复合的AAA,针刺从“台前”转移至了“幕后”,形成了“术前诱导术中麻醉-术后镇痛”的全新模式。这成为了AA继续发展的转折点。

3.2针刺在现代麻醉中的作用及作用机制

目前认为针刺在现代麻醉的术前镇静,术中术后镇痛、脏器保护以及减少术后恶心呕吐的发生率、促进胃肠功能恢复方面均有作用。

3.2.1  AAA术前镇静及可能的作用机制

传统医学认为情志为病,一是直接累及相关脏腑,二是间接通过气和火的作用而致病,影响脏腑气机的正常运行,使五脏不能发挥正常的生理功能。脏腑的功能受到干扰,出现脏腑阴阳失调,气血不和。针刺治疗能通过经络的感传效应或疏通气血,或调整阴阳,起到镇静安神的作用。有大量的临床研究和部分实验研究证实,针刺调节睡眠是治疗失眠症的可靠方法,针刺督脉经穴能镇静安神。现代医学研究证实,针刺辅助进行术前准备可以使患者明显放松而处于嗜睡状态,达到镇静效果,这可能与针刺能诱导内源性阿片类物质的释放有关。

3.2.2 AAA术中术后镇痛及可能的机制

AAA能发挥针刺镇痛的优势,其镇痛的机理为:传统医学认为痛是由于多种病因造成的阴阳失调、脏腑经脉气血阻滞、痹阻不通。“痛则不通,通则不痛“,“通”即指气血运行流畅正常无阻滞现象。针灸能行气行血,起到“通”的作用,故可以鼓舞气血运行而达到止痛更治痛的目的。其一般公认的机制包括:针灸能激活脊髓后角胶样物质内神经元,抑制疼痛的传导,提高了痛阈;针灸启动了中枢下行抑制,内啡肽增加;针灸产生损伤性电流,阻断痛感传导,同时改变植物神经兴奋性,使疼痛局限;针灸使痛阈上升,还由于丘脑上部缰核内抑制性神经递质增高,抑制缰核活动水平,提高痛阈起到镇痛作用。此外,针灸还能改善局部组织的血液微循环及淋巴代谢,排除致痛物质,达到镇痛的作用。有学者认为针刺镇痛涉及整个神经系统各部的功能。脊髓髓是初步对针刺镇痛处理、译释的第一站;脑干是针刺镇痛信息整理、辨析、激发、综合、承上启下的中继站,对针刺镇痛起到重要作用;丘脑部分对各种信息的复杂分析,综合调整,有多种神经体液参与,是加强针刺镇痛和控制镇痛的协调中枢;边缘系统及其核团和多种神经介质参与,对针刺镇痛起到协调作用;大脑皮层是最高中枢,对针刺镇痛不单是兴奋和抑制过程,而且是一个复杂的调整、指挥中枢,既能加强镇痛,又能抑制其太过,起到保持动态平衡的作用。Biella等运用正电子发射断层扫描技术,观察局部脑血流对针刺足三里和奇泽穴的反应。证实针刺可以增加扣带回的左前方、两侧脑岛、两侧小脑、左侧额上回和额回的血流。安慰针刺(针在穴位旁l cm表浅的刺入并且立即拔出)也能够产生一定程度的脑活动,但效应弱于穴位针刺。针刺激活的大脑区域与伤害性刺激的大脑区域有密切的关联,他们推论针刺作用将疼痛神经床上的各种神经信息失衡,从而修正疼痛的感觉,提高疼痛阈值。Langevin和Yandow发现在尸体解剖组织切片中,针刺穴位与肌肉结缔组织位面的定位有80%相符。这说明,针刺导致了针、组织和随后的机械信号至细胞反应耦联的发生,这可能是针刺在局部和远处产生镇痛作用的基础。

3.2.3  AAA保护重要脏器功能及可能的机制

针药复合麻醉还具有降低手术应激反应,保持整体环境稳定,保护重要脏器功能的作用,其机理如下:针刺的效应与人体各系统有着密切的关系,针刺效应主要依赖完整的植物神经功能,即通过调节植物神经的均衡性,针刺对植物神经的调节在一定程度上是双向、良性的调整作用,即借助机体自身的组织结构与机能,恢复原来的平衡。应激条件下,刺激性信号经神经传人中枢,激活丘脑下部,引起交感神经兴奋,使外周交感神经末梢释放NE和肾上腺髓质分泌肾上腺素增加。有研究表明,针刺可降低应激时交感中枢兴奋水平,而保护机体免受应激反应的损伤。另外,手术后免疫功能状态对患者的预后也是十分重要的,而麻醉对免疫功能具有一定的影响,这主要在于麻醉期间应激反应所致的免疫抑制,有研究表明,针药复合麻醉可降低应激时交感中枢兴奋水平,对术中应激刺激强烈的大手术全麻和针麻都不能控制术中的儿茶酚胺反应,针药复合麻醉可明显予以抑制。

3.2.4 AAA减少术后恶心呕吐的发生率、促进胃肠功能恢复及可能的机制

恶心、呕吐与全麻和神经阻滞麻醉都有密切的关系,常常延迟患者术后的恢复,术后恶心呕吐的发生的机制尚不明确,但与麻醉方式、手术类型及患者自身等因素密切相关。目前国内外学者认为可能机制是手术应激导致患者产生大量的5-羟色胺,针灸可能是通过激活肾上腺素能和NE能纤维来改变5—羟色胺的传递来治疗恶心呕吐的。大量的实验和临床实践证明,针刺可以通过调整内分泌功能,抑制胃酸分泌,调节胃肠运动,解除胃痉挛,而对神经性呕吐、手术麻醉引起的恶心、呕吐有较好的疗效。

3.3 AAA的取经选穴原则

AAA的效果能否达到与选取经络腧穴是否合理密切相关,即AAA也如一般针灸治病一样具有经络腧穴的特异性。AAA的取经选穴原则一般应按照传统针灸的取经选穴原则进行。传统的针灸的选穴原则包括近部选穴、远部选穴和辩证对症选穴。

近部选穴是指在病变局部或距离比较近的范围选取穴位的方法,是腧穴局部治疗作用的体现。远部选穴是指在病变部位所属和相关的经络上取穴的方法,是“经络所过,主治所及”治疗规律的具体体现。辩证选穴是指根据疾病的证候特点,分析病因、病机而辩证选取穴位的方法。对症选穴是根据疾病的特殊症状而选取穴位的原则,是腧穴特殊治疗作用及临床经验在针灸处方中的具体应用。AAA的取穴方法也有按现代神经解剖学、生理学理论选穴。包括同神经取穴、近节段取穴和远节段取穴。实践证明,选用与治疗范围的广泛性痛源相同或邻近脊髓节段的穴位,如针刺局部阿是穴、针麻的切口旁针刺等,无论弱针或强针刺激都有较好镇痛效果,但若给以较强的电针刺激,其镇痛效应则更持久;若选用远脊髓节段的穴位(如牙痛刺合谷)须用强针刺激来发挥镇痛作用,虽然患者痛苦较大,但却具有镇痛范同广、后效应长的优势。大量的临床研究表明,特异性的镇痛穴位不仅广泛分布于传统的“经穴”范围内,甚至一些“非穴点”也有明显的针刺“得气”感,其镇痛效应丝毫不逊色于十四经穴。在进行针刺镇痛或AA时,若选取与痛区或手术区系 相同脊髓节段或邻近节段的神经所支配的“穴位”  (含“非穴点”)镇痛效果更好,且镇痛效应并未表现出不同经之间的差异。

3.4针刺在现代麻醉中的具体应用方法

3.4.1术前诱导

针麻进行术前准备可减少患者术前焦虑,诱导内源性阿片类物质的释放。有研究表明:在麻醉诱导前30 min给予穴位刺激,这样可以使患者明显放松而处于嗜睡状态,达到镇静效果。具体刺激方法可以采用韩氏穴位刺激仪或针麻仪。单江桂等选取针刺双侧内关、列缺、云门穴。进针后接韩氏穴位刺激仪(LH202H型,北京大学神经科学研究所监制,北京华卫产业开发公司生产),电针参数为频率AM 2 Hz/100 Hz疏密波,完全对称双相脉冲波,  刺激强度为患者清醒状态能忍受但又不引起疼痛的最大强度,刺激时间从术前30 min持续至术毕。取得很好的辅助麻醉效果。安立新等针麻组选择风池、天柱、鱼腰等穴位予以针刺并留针,连接针麻仪(华康HK2 D5,广州市华康电子科技有限公司),刺激频率调至2 Hz/100 Hz,连续波持续刺激,刺激强度为患者清醒状态能忍受的最大强度,针麻刺激从麻醉诱导持续至术毕。也取得了十分理想的针麻效果。

3.4.2术中维持

减少术中挥发性麻醉剂和阿片类药物的需求量是针麻在临床上的重要成果,因为这可以减少麻醉剂的毒性作用及术后患者的恢复时间。根据对针刺镇痛强度所作的量化观测结果,针刺产生的镇痛强度一般可使手术中麻醉药的需要量可减少10%—30%,理想状态下甚至可达到50%。Zhou等选取针刺中府、列缺、郗门穴复合全麻应用于心脏手术中,取得了较好的效果。结果显示:针刺辅助全麻减少了麻醉的费用。Sandeep等选用劳宫、内关、外关、肩井穴,通过经皮穴位电刺激( transcutaneous acupoint electrical stimulation,TAES)复合丙泊酚‘芬太尼静脉全麻与单纯丙泊酚芬太尼静脉全麻相比较的方法,来观察乳腺手术的麻醉效果,结果表明,TAES对丙泊酚一芬太尼静脉麻醉有良好的辅助作用,可强化镇痛效应,减少麻醉药物的用量。AAA不仅可以减少术中麻药的用量,还可以降低手术应激反应,保持整体环境稳定,保护重要脏器功能。卓开玉和张立敬也选用合谷、内关穴,采用TAES辅助静脉全麻的方法用于双侧甲状腺次全切除术,研究结果表明,TAES辅助静脉全麻组无论在麻醉的镇痛效果还是在保持血流动力学稳定方面都明显优于单纯药物全麻组。王均炉等运用TAES选取双侧合谷、曲池和足三里、三阴交2组穴位辅助静吸复合全麻用于开颅手术中,探讨TAES对颅脑手术围术期脑损伤的脑保护效应的机制。结果表明:TAES可以调控定血浆内皮素、降钙素基因相关肽使脑组织微循环得以改善,还可能通过调节血清白细胞介素-6水平而降低其介导的促炎性反应,发挥其神经营养作用等,对颅脑手术围术期脑损伤起到保护作用。在进一步的研究中,王均炉等又发现TAES选取双侧合谷、曲池和足三里、三阴交2组穴位辅助静吸复合全麻用于开颅手术中还有可能降低脑组织的氧、糖的代谢。

3.4.3术后镇痛及减少恶心、呕吐发生率

针麻可以作为术后镇痛的重要措施减轻疼痛。丁刘欣等电针刺激内麻点,观察其在腹部手术后的镇痛效果。结果表明,电针刺激内麻点用于腹部手术术后镇痛效果确切,且副作用发生率更低,更加安全有效。针麻还广泛应用于术后恶心、呕吐的治疗。恶心、呕吐与全麻和神经阻滞麻醉都有密切的关系,常常延迟患者术后的恢复。丰新民等选用足三里、三阴交,探讨脑电双频指数(BIS)监测对电针刺激复合硬膜外麻醉用于妇科手术的麻醉效果评价的意义,结果显示:与其他麻醉方式一样,BIS值可以作为针刺复合硬膜外麻醉效果评价的客观指标之一,并且针麻具有一定的镇静、镇痛作用,能有效地缓解术后疼痛,对减少术后恶心、呕吐的发生率亦有帮助。

总结与展望4综上所述,由于AA镇痛不全、肌紧张、难以抑制脏器牵拉反应,单纯针麻难以满足现在手术的要求。AAA充分发挥了针刺优越性包括针刺对生理功能的保护,弥补了针刺镇痛不全的缺憾。麻醉手术操作会引起强烈的应激反应,甚至导致严重的并发症,目前临床常用的麻醉药物,都存在一定副作用,针刺辅助全麻可减少麻醉药用量以及麻醉并发症,是一种以调动人体自身抗痛、抗生理功能紊乱为特征的麻醉技术。因此,在临床手术中,AAA得到广泛认可。

虽然针刺在术前、术中和术后都可以找到施展其作为的舞台,但是来自传统医学的针刺要在现代医学这个舞台上出色表演好还需要艰辛的努力。自控针刺镇痛技术以及AAA效果的客观评定指标的研究,包括明确规范的选穴方法和实施手法的研究、有关AAA的量效关系的研究、有关AAA的时效关系的研究、有关针刺作用耐受性的研究、有关针刺强度测定的研究,尤其是将BIS引入临床麻醉领域,对麻醉深度进行客观测评,这些都将成为未来AAA发展的新热点。此外,对AAA作用机制的更为深入的研究仍将是国内外研究的热点。

本文作者张圆等来自于天津南开医院麻醉科。论文发表于2014年国际麻醉学与复苏杂志。

论文链接:http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical/gwyx-mzxyfsfc201302013

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