患者，男性，26岁，体重57kg，因外伤后右肩部疼痛活动障碍2小时来院，诊断为右肱骨骨折并脱位入院，既往体健，否认药物过敏史。拟行右侧肱骨髁上骨折并脱位手法复位。术前访视无异常。入室后血压120/60mmHg、心率85次/分，SpO2 99%。麻醉选择右侧肌间沟相当于C6水平，用6.5号针头穿刺，进针2.5cm时病人诉肩部有异感，改向后方进针，进入3.5cm时有明显异感放射到腕部，回抽无血液及脑脊液后，注入1%利多卡因和0.25%布比卡因复合液（加入1/20万U肾上腺素）5ml，观察5分钟未见不良反应，又注入15ml，拔出针头2分钟后病人面色苍白，神志淡漠，呼吸微弱，说话无力，随后出现呼吸停止，意识丧失。立即气管插管供氧手控呼吸，此时发现病人全身肌肉松弛，气管插管无任何应激反应，测血压60/30mmHg、心率55次/分。立即静脉注射麻黄碱、肾上腺素、地塞米松等药物，快速输液扩容补充血容量。于注药40多分钟后病人出现不规律的自主呼吸，浅反射恢复，3小时后呼吸恢复，血压130/78mmHg、心率75次/分、SpO2 99%、呼吸22次/分，意识恢复，4小时后病人完全清醒，神经学检查无异常，返回病房。
2.如何防范及处理？
分析：
1.本例患者为施行臂丛麻醉时，局麻药误入椎管内造成全脊麻，诊断明确，但应注意和局麻药中毒和硬膜外的广泛阻滞相鉴别。对本例病人来说从血流动力学的剧烈波动和呼吸抑制情况分析，可考虑存在硬膜外广泛阻滞。但硬膜外的广泛阻滞是随药物在硬膜外腔的扩散而逐渐出现血压下降，放射性心率增快，只有当出现严重低血压，脑灌注不足才会出现意识障碍，因此不支持该诊断。若为局麻药中毒亦可出现意识障碍和呼吸循环抑制，但应先出现意识改变，或兴奋（病人狂躁、谵妄）或抑制（木僵状），而且全身肌肉痉挛（张力增加，而非全身肌肉松弛），出现抽搐，后因心脏毒性逐渐加重而出现严重的循系统抑制，心率减慢血压降低，在此之前可出现短暂的肾上腺素反应，因此不支持该诊断。发生全脊麻可因病人解剖学的异常和（或）操作上的失误导致大量的局麻药进入蛛网膜下腔并随脑脊液循环进入颅内，引起全身的神经阻滞和中枢神经系统的抑制，运动神经阻滞导致全身肌肉松弛，广泛的交感神经阻滞导致全身舒张，严重低血压，心交感神经阻滞导致心率减慢，并且对气管插管无应激，膈神经阻滞和呼吸中枢抑制导致呼吸停止，局麻药的中枢抑制导致意识障碍。因此临床表现符合该诊断，故诊断成立。
2.脊神经外膜是硬脊膜延续的同一层组织结构，穿刺针头直接刺穿或刺伤神经根外膜，注药压力过大，局麻药可能在血管神经鞘内沿神经根进入蛛网膜下腔，操作中病人的头颈过度旋转，牵拉神经根向外移，也增加神经鞘外突的程度。穿刺针也可能直接进入蛛网膜下腔，或者在注药过程中针尖移动进入蛛网膜下腔，导致大量的局麻药进入蛛网膜下腔引起全脊麻。因此在麻醉过程中应注意以下问题：①在进行颈丛、臂丛穿刺时，病人的体位要自然放松，不要过度用力将头转向对侧转，颈部肌肉尽量放松弛，肩部平展不要过度牵拉上肢。②熟悉局部解剖，结合肌性、骨性等解剖学标志进行准确定位，以确保进针方向的准确。③臂丛神经阻滞时，针尖尽量指向尾端，不要太向中线进入，避免指向横突，缓慢进针。进入深度一般不超过2cm，如果进针2cm以上不能触及异感，应退针变换方向后重新穿刺，避免盲目过深的穿刺和反复穿刺。（肥胖病人另当别论）④注药要缓慢，避免注药局部压力过高使大量的药液经硬脊膜上的穿刺针孔或椎间孔漏入蛛网膜下腔。注药前反复的回抽检查，有时即使回抽无异常也不能保证不发生问题，因此应把计算的局麻药总量分次小剂量缓慢注入，每次注药前都要回抽检查。⑤注药过程中要不断询问病人的感觉，如有无憋气、胸闷、头晕、视力模糊、耳鸣等情况，注药后10-20分钟内要严密观察监测病人的血压、心率、呼吸及意识情况，并测试阻滞的范围。⑥切忌认为神经阻滞是简单麻醉，轻率管理的想法。要牢记有小手术，无小麻醉。⑦遇阻滞范围明显异常时应警惕全脊麻的发生，做好急救准备。备好急救复苏的药物和器械设备，以防万一。⑧患者出现全脊麻后，主要是对症支持治疗，特别是循环呼吸的支持，等待麻醉药的全部代谢。对于情况更严重的要做到迅速判断，争分夺秒地进行及时有效的处理，包括气管内插管、人工呼吸、心脏按压、提升血压等。
各种不同臂丛神经阻滞入路的适应症及并发症
1.腋路臂丛阻滞法：适用于前臂及手掌部位，不需要使用止血带的手术。因腋路臂丛神经分支均包在腋血管鞘内，位置表浅，动脉搏动明显，定位和穿刺均较容易，故易于阻滞；此入路无气胸、膈神经阻滞、喉返神经阻滞之忧；也无误入硬膜外腔和蛛网膜下腔的危险。局麻药毒性反应和外周神经损伤是腋路阻滞法相对于其他入路较多出现的并发症。
2.锁骨下血管旁阻滞法：局麻药在鞘内可阻滞臂丛神经各干及其分支，达到完善的上肢阻滞效果，适用于肩部到手掌手术需要。由于可阻滞臂内侧皮神经和肋间神经，可缓解止血带所引起的疼痛，对需要上止血带的手术更为有利。此入路用较小剂量可得到较高水平的臂丛阻滞；有上肢及肩部疼痛者，穿刺中不必运动上肢；无误入硬膜外腔和蛛网膜下腔的风险。但缺点是穿刺定位不如其他方法方便，如应用神经刺激器可提高成功率；有局部血肿和局麻药误入血管引发毒性反应的可能；气胸发生率低于锁骨上臂丛阻滞法，但仍有发生；穿刺中若未能寻找到异感，则失败率较高，可达50%。
3.锁骨上臂丛阻滞法：对于上臂、肘部和拇指基底部手术需行臂丛神经阻滞时，锁骨上入路是最佳选择之一。气胸是本入路较常见的并发症，发生率高达1%。其他并发症包括局部血肿、膈神经和喉返神经阻滞等。
4.肌间沟阻滞法：此入路对肩部、上臂、前臂及手桡侧阻滞效果较好，而对尺神经阻滞效果较差，而且起效慢。适用于肩部、上臂和前臂及手掌部位的手术。此入路下行前臂和手掌尺侧手术时，可加用尺神经阻滞，以满足手术需要。此入路易于掌握，定位也比较容易，对肥胖或不易合作的小儿较为适用；小容量的局麻药可阻滞上臂及肩部；出现并发症的机会较少；高位阻滞几无气胸的风险。主要缺点为尺神经阻滞起效迟，有时需要增加药液容量才被阻滞；有误入硬膜外间隙或蛛网膜下腔引起高位硬膜外阻滞和全脊麻的危险；由于喉返神经的阻滞，30%–50%病例可发生声音短暂嘶哑；对于原有慢支阻塞小气道疾病患者，当阻滞膈神经后感到呼吸困难。
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